DADA (CHEST)

Introduksi

Nyeri dada adalah salah satu keluhan-keluhan yang paling umum yang akan membawa seorang pasien ke bagian darurat. Mencari perawatan segera mungkin menyelamatkan nyawa, dan pendidikan publik yang sungguh-sungguh telah dilaksanakan untuk mendapatkan pasien-pasien mengakses perawatan medis ketika nyeri dada menyerang. Sementara pasien mungkin khawatir tentang serangan jantung, ada banyak penyebab-penyebab lain dari nyeri di dada yang dokter-dokter akan perlu untuk mempertimbangkannya. Beberapa diagnosis-diagnosis adalah mengancam nyawa, sementara yang lain-lainnya kurang berbahaya.
Memutuskan penyebab dari nyeri dada adakalanya sangat sulit dan mungkin memerlukan tes-tes darah, x-rays, CT scans dan tes-tes lain untuk menyortir diagnosis. Sering, sejarah yang diambil secara hati-hati oleh dokter mungkin adalah segalanya yang diperlukan untuk menemukan jawaban.

Sumber-Sumber Nyeri Dada

Sumber nyeri mungkin timbul dari keragaman dari sumber-sumber yang potensial:

• dinding dada termasuk tulang-tulang rusuk, otot-otot, dan kulit;
• punggung termasuk tulang belakang (spine), syaraf-syaraf, dan otot-otot punggung;
• paru, pleura (lapisan dari paru) atau trachea;
• jantung termasuk pericardium (kantong yang mengelilingi jantung);
• aorta;
• esophagus;
• diafragma, otot yang rata yang memisahkan rongga-rongga dada dan perut;
• nyeri yang dirujuk dari organ-organ perut seperti lambung, kantong empedu, dan pankreas.

Sementara setiap sumber dari nyeri dada mungkin mempunyai presentasi yang klasik dari tanda-tanda dan gejala-gejala, ada tumpang tindih yang signifikan diantara gejala-gejala dari setiap kondisi, dan gejala-gejala mungkin juga dipengaruhi oleh umur, jenis kelamin dan ras (bangsa).

Penyebab-Penyebab Nyeri Dada

Nyeri dapat disebabkan oleh hampir setiap struktur dalam dada. Organ-organ yang berbeda dapat menghasilkan tipe-tipe nyeri yang berbeda namun sayangnya nyerinya tidak spesifik pada setiap penyebab. Setiap dari penyebab-penyebab berikut dijelaskan secara mendetil dalam artikel ini:

• Tulang-Tulang Rusuk Yang Patah atau Memar
• Pleuritis Atau Pleurisy
• Pneumothorax
• Shingles
• Pneumonia
• Pulmonary Embolus
• Angina
• Serangan Jantung (Myocardial Infarction)
• Pericarditis
• Aorta dan Aortic Dissection
• Esophagus Dan Reflux Esophagitis
• Nyeri Perut Yang Dirujuk

Mendiagnosa Nyeri Dada

Kunci pada diagnosis tetap sejarah. Belajar tentang sifat nyeri akan memberikan dokter arah ke diagnosa-diagnosa yang mana yang layak dipertimbangkan, dan apa yang layak untuk dikesampingkan. Mengerti kwalitas dan kwantitas dari nyeri, gejala-gejala yang berhubungan dengannya dan faktor-faktor risiko untuk penyakit, dapat membantu dokter mengakses kemungkinan dari diagnosis-diagnosis potensial yang mana yang harus dipertimbangkan dan yang mana harus dibuang.
Diagnosis yang berbeda adalah proses memikir yang dokter-dokter gunakan untuk mempertimbangkan dan kemudian mengeliminasikan penyebab-penyebab potensial untuk penyakit. Ketika lebih banyak informasi terkumpul, baik dari sejarah dan pemeriksaan fisik atau pengujian, daftar diagnosis yang potensial menyempit sampai jawaban akhir dicapai. Begitu juga, respon pasien pada terapi dapat memperluas atau menyempitkan daftar diagnosis yang berbeda. Pada pasien-pasien dengan nyeri dada, banyak diagnosis-diagnosis potensial mungkin ada, dan dokter-dokter akan ingin pertama mempertimbangkan yang mengancam nyawa. Tes-tes untuk menyampingkan serangan jantung, pulmonary embolus, atau aortic dissection mungkin tidak perlu; ketika keterampilan klinik dan keputusan mungkin adalah segalanya yang diperlukan untuk mempertimbangkan atau membuang diagnosis.
Pasien mungkin ditanyakan keragaman dari pertanyaan-pertanyaan untuk membantu dokter mengerti nyeri pasien. Pasien-pasien menggunakan kata-kata yang berbeda untuk menggambarkan nyeri, dan adalah penting bahwa dokter mendapat impresi yang akurat dari situasinya. Pertanyaan-pertanyaan mungkin juga ditanya dalam cara-cara yang berbeda.

Pertanyaan-Pertanyaan Yang Mngkin Ditanya Dokter Tentang Nyeri Dada

• Kapan nyerinya mulai ?
• Kwalitas dari nyeri ?
• Berapa lama nyeri berlangsung ?
• Apakah nyeri datang dan pergi ?
• Apa yang membuat nyeri lebih baik ?
• Apa yang memperburuk nyeri ?
• Apakah nyeri menyebar (bergerak ke area lain tubuh) ?
• Apakah ada penyakit sebelumnya ?
• Apakah ada trauma sebelumnya ?
• Apakah ada episode-episode nyeri yang serupa dimasa lalu ?

Pertanyaan-Pertanyaan Tentang Gejala-Gejala Yang Berhubungan

• Sesak napas ?
• Demam atau kedinginan ?
• Batuk ?
• Mual atau muntah ?
• Berkeringat ?

Pertanyaan-Pertanyaan Tentang Faktor-Faktor Risiko Untuk Penyakit

Faktor-Faktor Risiko Untuk Penyakit Jantung

• Merokok
• Tekanan darah tinggi
• Kolesterol tinggi
• Diabetes
• Sejarah keluarga

Faktor-Faktor Risiko Untuk Pulmonary Embolus (Bekuan Darah Pada Paru)

• Ketidakaktifan yang lama seperti istirahat ranjang, perjalanan-perjalanan mobil atau pesawat terbang yang panjang
• Operasi baru-baru ini
• Patah-patah tulang
• Penggunaan pil-pil pencegah kehamilan (terutama jika pasien merokok sigaret)
• Kanker

Faktor-Faktor Risiko Untuk Aortic Dissection

• Tekanan darah tinggi (hipertensi)
• Marfan Syndrome
• Ehlers-Danlos syndrome
• Polycystic kindey disease
• Penggunaan Cocaine
• Kehamilan

Pemeriksaan fisik membantu menyaring diagnosis-diagnosis yang berbeda. Sementara nyeri dada mungkin adalah keluhan awal, sering seluruh tubuh perlu diperiksa. Contoh komponen-komponen dari pemeriksaan fisik mungkin termasuk:

Tanda-Tanda Vital

• Tekanan darah, denyut nadi atau pulse rate (PR), respiratory rate (RR), temperatur, dan
• Kejenuhan oksigen (O2 sat)

Kepala Dan Leher

• Mencari penggelembungan atau penonjolan vena leher
• Mendengarkan bruits (suara-suara abnormal) atau murmurs (bunyi desiran) pada arteri-arteri karotid

Dinding Dada

• Meraba kepekaan tulang rusuk atau otot
• Mencari ruam-ruam

Paru-Paru

• Mendengarkan suara-suara abnormal paru atau pemasukan udara yang berkurang

Jantung

• Mendengarkan suara-suara jantung yang meredam

Perut

• Meraba kepekaan atau massa-massa
• Mendengarkan bruits pada aorta

Kaki-Kaki Dan Tangan-Tangan

• Merasakan nadi-nadi 

Filosofi Dari Pendekatan Pada Diagnosis Nyeri Dada

Sementara ada banyak penyebab-penyebab nyeri dada, dokter akan mengedepankan dan mengutamakan yang adalah secara potensial mematikan dalam evaluasi mereka dari pasien yang hadir dengan nyeri dada. Tiga besar - serangan jantung (myocardial infarction), pulmonary embolus, dan aortic dissection - harus dipertimbangkan dengan singkat dengan setiap pasien, meskipun kebanyakan dari waktu kehadiran mereka dapat dibuang berdasarkan pada keputusan klinik.
Sejarah dan pemeriksaan fisik adalah kunci dalam memutuskan jalur mana yang diikuti dalam mendiagnosa nyeri dada. Untuk seseorang yang jatuh dan melukai tulang-tulang rusaknya, jalurnya telah ditandai dengan baik. Untuk seorang yang tua yang hadir dengan ketidaknyamanan yang samar-samar dan faktor-faktor risiko untuk penyakit, pengujian yang signifikan mungkin perlu dilakukan untuk membuktikan bahwa diagnosis yang diberikan adalah tidak benar.
Konsep dari menyampingkan diagnosis adalah sulit dimengerti untuk beberapa pasien-pasien. Bukannya membuktikan apa yang sedang terjadi, dokter adakalanya dibebankan dengan pembuktian bahwa diagnosis yang mengancam nyawa tidak hadir. "Membuktikan apa yang tidak" memakan waktu dan teknologi. Kombinasi dari tes-tes darah dan studi-studi imaging mungkin memakan waktu berjam-jam untuk mengkonfirmasikan atau menyangkal diagnosis.
Tes-tes ini sering dilakukan secara darurat, dan perawatan mungkin dimulai bahkan tanpa diagnosis yang pasti. Contohnya, jika seorang pasien hadir dengan nyeri dada yang dokter percaya mungkin adalah angina, kemudian obat-obat awal untuk melindungi jantung akan dimulai pada saat yang bersamaan tes-tes diagnostik dilakukan. Karena beberapa tes-tes jantung akan memakan waktu berjam-jam untuk menyelesaikannya, filosofi yang hadir adalah bahwa otot jantung harus tidak ditempatkan pada risiko selagi menunggu diagnosis. Jika jantungnya terbukti normal, kemudian obat-obatnya dihentikan, dan pasien dapat diyakinkan bahwa penyakit jantungnya telah dikesampingkan. Diagnosa-diagnosa lain juga dipertimbangkan pada saat yang bersamaan tes-tes jantung sedang dilakukan, namun menyampingkan satu diagnosis tidak mengkonfirmasikan yang lainnya.

Diagnosa Dan Perawatan Untuk Penyebab-Penyebab Nyeri Dada

Perawatan untuk nyeri dada tergantung pada penyebabnya. Banyak waktu-waktu, situasi-situasi memerlukan evaluasi, diagnosis dan perawatan terjadi pada waktu yang bersamaan, namun ketika ada kesempatan, urutan dari sejarah, pemeriksaan fisik, pengujian, diagnosis, dan perawatan harus diikuti. Berikut adalah Synopsis (ringkasan) dari presentasi-presentasi dan perawatan-perawatan umum nyeri dada.

Dinding Dada

Tulang-Tulang Rusuk Yang Patah atau Memar

Tulang-tulang rusuk yang memar atau patah adalah luka-luka yang umum. Gejala-gejala dari tulang-tulang rusuk yang patah atau memar termasuk:

• Kepekaan diatas tempat luka
• Tulang rusuk yang patah dapat diraba (dokter dapat merasakn patahan tulang rusuk bergerak ketika ditekan)
• Nyeri cenderung pleuritic (ia menyakitkan untuk mengambil napas yang dalam dan dapat dihubungkan dengan sesak napas).
• Karena otot-otot sekelilingnya menjadi kejang, ada nyeri dengan segala gerakan batang tubuh.

Dokter akan ingin mendengar dada untuk memastikan bahwa tidak ada kerusakan paru yang berhubungan dengannya. X-ray dada mungkin dilakukan untuk mencari pneumothorax (paru yang kempis) atau pulmonary contusion (paru yang memar). X-rays khusus untuk mencari patah tulang rusuk tidak diperlukan karena kehadiran atau ketidakhadiran dari kepatahan tidak akan merubah penyembuhan. Perhatian khusus akan diberikan pada perut bagian atas karena tulang-tulang rusuk melindungi limpa dan hati, utuk memastikan tidak ada luka-luka yang berhubungan dengannya.
Komplikasi utama dari luka-luka tulang rusuk adalah pneumonia. Paru-paru bekerja seperti embusan-embusan. Normalnya, ketika seseorang mengambil napas, tulang-tulang rusuk mengayun keluar dan diafragm bergerak kebawah, menghisap udara kedalam paru-paru. Karena menyakitkan untuk mengambil napas yang dalam, mekanisme ini berubah, dan paru yang mendasari luka mungkin tidak membesar sepenuhnya. Akibatnya adalah tempat pembiakan yang potensial untuk infeksi paru (pneumonia).
Perawatan luka tulang rusuk:

• Pengontrol nyeri dengan obat-obat anti-peradangan seperti ibuprofen dan obat-obat nyeri narkotik.
• Gunakan es pada area yang terpengaruh dan secara periodik mengambil napas dalam-dalam. Incentive spirometer mungkin disediakan untuk membantu memperlihatkan jumlah napas yang diambil.
• Tulang-tulang rusuk tidak lagi dibungkus atau diperban untuk membantu kenyamanan karena risiko pneumonia.
• Apakah patah atau memar, luka-luka tulang rusuk memakan waktu 3-6 minggu untuk sembuh. 

Costochondritis

Adakalanya sendi-sendi dan tulng rawan dimana tulang-tulang rusuk melekat pada sternum (tulang dada) mungkin menjadi meradang. Nyeri cenderung menyakitkan dengan napas yang dalam, dan disana ada kepekaan yang dapat dirasakan ketika sisi-sisi dari sternum diraba atau disentuh. Jika ada pembengkakan dan peradangan yang berhubungan dengan kepekaan, itu dikenal sebagai Tietze's syndrome.
Penyebab yang paling sering untuk costochondritis adalah idiopathic atau tidak diketahui, yang berarti tidak ada penjelasan untuk nyeri. Penyebab-penyebab lain termasuk trauma pada area, infeksi (seringkali virus), dan fibromyalgia.
Meskipun menyakitkan, gejala-gejala hilang dengan perawatan simptomatik, termasuk kompres-kompres es dan/atau hangat dan obat-obat anti-peradangan (contohnya, ibuprofen). Seperti dengan nyeri dinding dada lainnya, kesembuhan mungkin memakan waktu berminggu-minggu. Mengambil napas-napas yang dalam untuk mencegah risiko pneumonia adalah sangat penting.

Pleuritis Atau Pleurisy

Paru meluncur sepanjang dinding dada ketika mengambil napas yang dalam. Kedua permukaan mempunyai lapisan yang tipis yang disebut pleura untuk mengizinkan peluncuran ini terjadi. Adakalanya, infeksi-infeksi virus dapat menyebabkan pleura menjadi meradang, dan kemudian sebagai gantinya meluncur dengan lembut, kedua lapisan meggores/mengikis satu sama lainnya, menyebabkan nyeri. Nyeri ini menyakitkan dengan napas yang dalam dan dilukiskan sebagai pleuritic.
Infeksi-infeksi virus adalah penyebab umum dari pleurisy, meskpun ada banyak penyebab-penyebab infeksius lain termasuk tuberculosis. Penyakit-penyakit lain yang dapat menyebabkan peradangan pleura termasuk:

• penyakit-penyakit collagen vascular seperti sarcoidosis dan systemic lupus erythematosus
• Kanker
• gagal ginjal
• rheumatoid arthritis
• komplikasi-komplikasi dari terapi radiasi
• komplikasi-komplikasi dari kemoterapi
• komplikasi dari operasi

Pemeriksaan fisik mungkin relatif tidak luar biasa, mengungkapkan hanya pergesekan pada tempat peradangan pleural. Jika jumlah cairan yang signifikan bocor dari peradangan, ruang antara paru dan dinding dada (ruang pleural) dapat terisi dengan cairan, yang dikenal sebagai effusion. Ketika mendengar dengan stethoscope, mungkin ada pengurangan pemasukan udara dalam paru.
Seringkali x-ray dada dilakukan untuk mengakses jaringan paru dan kehadiran atau ketidakhadiran cairan dalam rongga pleural.
Pleurisy biasanya dirawat dengan obat anti-peradangan. Ini akan juga sering merawat effusion. Jika effusion-nya besar dan menyebabkan sesak napas, thoracentesis (thora=dada + centesis=penarikan cairan) mungkin dilakukan. Untuk thoracentesis, jarum ditempatkan pada ruang pleural dan cairan ditarik keluar.

Pneumothorax

Paru ditahan terhadap dinding dada oleh tekanan negatif dalam pleura. Jika segel ini pecah paru dapat menyusut atau mengempis (dikenal sebagai pneumothorax). Ini mungkin berhubungan dengan luka tulang rusuk atau ia mungkin terjadi secara spontan. Meskipun umumnya terlihat pada mereka yang tinggi dan kurus, faktor-faktor risiko lain untuk paru yang mengempis termasuk emphysema atau asma. Bleb-bleb kecil atau tempat-tempat yang lemah pada paru dapat pecah dan menyebabkan udara bocor yang memecahkan tekanan negatif.
Presentasi yang paling umum adalah penimbulan yang akut dari nyeri dada yang tajam yang berhubungan dengan sesak napas, dengan tidak adanya penyakit yang mendahuluinya atau peringatan. Pemeriksaan fisik mengungkap pemasukan udara yang berkurang pada sisi yang terpengaruh. X-ray dada mengkonfirmasi diagnosis.
Perawatan tergantung pada besarnya persentase dari paru yang mengempis. Jika jumlahnya kecil dan tanda-tanda vitalnya stabil dengan O2 sat yang normal, pneumothorax mungkin diizinkan untuk mengembang dengan sendirinya dengan pemonitoran yang ketat. Jika ada pengempisan yang lebih besar, tabung dada mungkin harus ditempatkan kedalam ruang pleural melalui dinding dada untuk menghisap udara keluar dan membalikan kembali tekanan negatif. Adakalanya, thoracoscopy (thoraco=dada +scopy=melihat dengan kamera) mungkin dipertimbangkan untuk mengidentifikasi bleb dan untuk menutup dengan kawat jepret (stapler).

Shingles

Ruam dari shingles disebabkan oleh virus varicella zoster, yang sama dengan yang menyebabkan cacar air (chickenpox). Sekali virus memasuki tubuh, ia hibernate (tidur musim dingin) dalam akar-akar syaraf dari kolom tulang belakang, hanya untuk muncul suatu waktu dimasa depan. Ruam adalah diagnostik ketika ia mengikuti akar syaraf ketika ia meninggalkan punggung, dan memutar kedepan dari dada, namun tidak menyeberangi garis tengah.
Sekali ruam tampak, diagnosis adalah relatif mudah untuk dokter. Sayangnya, nyeri dari shingles mungkin mulai beberapa hari sebelum ruam muncul dan dapat membingungkan keduanya pasien dan dokter, karena nyeri dan rasa terbakar mungkin tampak keluar dari proporsi ke penemuan-penemuan pada pemeriksaan fisik.
Perawatan untuk shingles termasuk obat-obat anti virus seperti acyclovir (Zovirax) bersama dengan obat pengontrol nyeri. Karena adalah syaraf yang telah menjadi meradang, nyerinya dapat menjadi sangat parah. Beberapa pasien-pasien mungkin mengembangkan postherpetic neuralgia, atau nyeri kronis dari syaraf yang meradang, yang mungkin bertahan lama setelah infeksinya telah hilang/bersih. Keragaman dari strategi-strategi pengontrol nyeri tersedia dari obat ke stimulator-stimulator nyeri ke operasi.

Paru

Pneumonia

Infeksi dari paru disebut pneumonia, dimana peradangan dapat menyebabkan penumpukan cairan didalam segmen dari jaringan paru, mengurangi kemampuannya untuk mentransfer oksigen dari udara ke aliran darah.
Pneumonia hadir dengan gejala-gejala yang khas dari infeksi:

• demam
• kedinginan
• malaise (rasa tidak enak badan)

Mungkin juga ada:

• batuk
• sesak napas, dan
• produksi dahak (membatukan lendir).

Nyeri dada adalah pleuritic, menyakitkan ketika mengambil napas yang dalam.
Pemeriksaan fisik mungkin menemukan pasien mempunyai tanda-tanda vital yang abnormal yang konsisten dengan infeksi. PR (pulse rate) dan RR (respiratory rate) mungkin meningkat. Demam mungkin hadir. Mendengarkan dada mungkin mengungkap pemasukan udara yang berkurang pada area infeksi yang berhubungan dengan crackles dan adakalanya mencuit-cuit karena peradangan dan penyempitan dari tabung-tabung bronchial.
X-ray dada membantu membuat diagnosis, meskipun gambar x-ray adakalanya tertinggal satu atau dua hari dibelakang penemuan-penemuan klinis. Tes-tes darah mungkin digunakan untuk mengakses keparahan penyakit dan mungkin termasuk jumlah sel darah putih (jumlah-jumlah yang dengan jelas naiknya atau rendahnya abnormal mungkin mengindikasikan penyakit yang lebih parah) dan tingkat gas darah arteri untuk mengakses fungsi paru.
Pneumonia mungkin disebabkan oleh virus atau bakteri. Yang belakangan dirawat dengan antibiotik-antibiotik, melalui mulut atau dirumah sakit dengan infusi intravena. Kesehatan keseluruhan dan sejarah medis yang lalu dari pasien mungkin memandu keputusan apakah terapi rawat inap atau terapi rawat jalan adalah yang paling tepat.

Pulmonary Embolism

Bekuan darah pada paru dapat menjadi fatal dan adalah salah satu dari diagnosa-diagnosa yang harus selalu dipertimbangkan ketika pasien hadir dengan nyeri dada.
Sementara ada presentasi yang klasik untuk pulmonary embolus dari nyeri dada pleuritic, sesak napas, dan batuk darah (hemoptysis), presentasi yang lebih umum adalah jauh lebih hampir tidak kentara, dan diagnosis mungkin luput dengan mudah dan tidak terhindari.
Faktor-faktor risiko untuk pulmonary embolus termasuk:

• ketidakaktifan yang berkepanjangan seperti perjalanan yang lama dalam mobil atau pesawat terbang
• operas atau kepatahan baru-baru ini
• pil-pil pencegah kehamilan (terutama yang berhubungan dengan merokok)
• kanker
• kehamilan

Thrombophilia (thrombo=bekuan + philia= atraksi) terdiri dari sekelompok besar kekacauan-kekacauan pembekuan darah yang menempatkan pasien-pasien pada risiko pulmonary embolus.
Pulmonary embolus mulai di vena-vena dimana saja didalam tubuh, biasanya kaki-kaki, meskipun ia dapat terjadi pada pelvis, lengan-lengan, atau vena-vena utama di perut. Ketika thrombus atau bekuan darah terbentuk, ia mempunyai potensial untuk terlepas (sekarang disebut embolus) dan mengapung kemuara, kembali ke jantung. Ia dapat lewat melalui jantung dan kedalam sistim peredaran paru, akhirnya tersangkut pada cabang-cabang dari arteri paru (pulmonary artery) dan menghentikan/menghalangi suplai darah ke bagian dari paru. Aliran darah yang berkurang ini tidak mengizinkan cukup darah untuk mengambil oksigen dalam paru, dan pasien dapat dengan jelas menjadi sesak napas.
Seperti yang disebutkan diatas, keluhan-keluhan umum termasuk:

• nyeri dada pleuritic dari paru yang meradang,
• dahak yang berdarah, dan
• sesak napas.

Pasien dapat juga mempunyai ketakutan dan berkeringat berlebih-lebihan. Tergantung pada ukuran dari bekuan, presentasi awal mungkin adalah pingsan (syncope).
Tergantung pada keparahan dari embolus dan jumlah jaringan paru yang berisiko, pasien mungkin menghadirkan penyakit yang kritis dengan tanda-tanda vital yang dengan jelas abnormalnya, atau mungkin tampak agak normal. Pemeriksaan fisik mungkin tidak berguna, dan diagnosis dibuat atas kecurigaan klinis berdasarkan pada sejarah dan faktor-faktor risiko.
Diagnosis mungkin dibuat secara langsung dengan penggambaran (imaging) paru-paru atau secara tidak langsung dengan menemukan bekuan ditempat lain dalam tubuh. Strategi yang digunakan untuk membuat diagnosis akan tergantung pada situasi setiap individu pasien, namun ada beberapa alat-alat umum yang tersedia.
D-dimer adalah tes darah yang dapat mengukur produk-produk penguraian dari bekuan-bekuan darah dalam tubuh namun tidak dapat membedakan pulmonary embolus dari luka parut penyembuhan dari operasi, atau memar dari kejatuhan. Jika tes ini negatif, maka pulmonary embolus dapat biasanya dikesampingkan.
Paru-paru dapat dicitrakan (imaged) dengan ventilation-perfusion scan atau CT scan untuk mencari bekuan/gumpalan. Setiap tes mempunyai manfaat-manfaatnya dan batasan-batasannya, dan penggunaan tes-tes ini tergantung pada situasi klinis. Jika ada hal-hal teknik sehingga paru-paru tidak dapat dicitrakan, ultrasound dari kaki-kaki mungkin dilakukan untuk mencari thrombus; konsepnya adalah jika gejala-gejala pulmonary embolus hadir dan bekuan ditemukan di kaki, maka diagnosis dapat disimpulkan. Adakalanya angiography langsung dari arteri-arteri paru mungkin dilakukan.
Perawatan untuk pulmonary embolus adalah antikoagulasi yang menggunakan heparin atau enoxaparin (Lovenox) pada awalnya, kemudian beralih ke warfarin (Coumadin) untuk perawatan jangka panjang. Perjalanan perawatan yang biasa untuk antikoagulasi untuk pulmonary embolus adalah tiga sampai enam bulan.
Paru-paru dan jantung dapat berhenti bekerja jika ada beban bekuan yang cukup besar. Terkecuali dasar-dasar dari oksigen, cairan-cairan intravena, dan obat-obat untuk mendukung tekanan darah, thrombolytic atau terapi penghancur bekuan mungkin dipertimbangkan. Pada kasus-kasus yang jarang dan ekstrem, agen-agen lytic mungkin secara langsung disuntikan kedalam area bekuan.
Pulmonary embolus harus selalu dipertimbangkan sebagai penyakit yang mengancam nyawa.

Angina Dan Serangan Jantung (Myocardial Infarction)

Kekhwatiran untuk pasien-pasien dan dokter-dokter adalah bahwa segala nyeri dada mungkin berasal dari jantung. Angina adalah istilah yang diberikan pada nyeri yang terjadi karena pembuluh-pembuluh darah ke otot jantung meyempit dan mengurangi jumlah oksigen yang dapat dikirim ke jantung sendiri. Ini dapat menyebabkan gejala-gejala klasik dari tekanan atau keketatan dada dengan radiasi ke lengan atau leher yang berhubungan dengan sesak napas dan berkeringat.
Sayangnya, banyak orang-orang tidak hadir dengan gejala-gejala klasik, dan nyerinya mungkin sulit digambarkan - atau pada beberapa orang-orang mungkin bahkan tidak hadir. Sebagai gantinya angina atau tekanan dada yang khas, anginal equivalent (gejala yang mereka dapat sebagai gantinya nyeri dada) mereka mungkin adalah salah cerna, sesak napas, atau kelemahan dan malaise (tidak enak badan). Wanita-wanita dan kaum tua berada pada risiko yang lebih tinggi untuk mempunyai presentasi nyeri jantung yang atypical (tidak khas).
Jika salah satu dari pembuluh-pembuluh darah ke jantung (arteri koroner) tersumbat sepenuhnya, maka otot yang disuplai darah olehnya berisiko untuk mati. Ini adalah serangan jantung atau myocardial infarction. Pada kebanyakan keadaan-keadaan, nyeri ini adalah lebih hebat daripada angina yang rutin, namun sekali lagi, ada banyak variasi-variasi dalam tanda-tanda dan gejala-gejala.
Diagnosis dari angina adalah klinis. Setelah dokter mengambil sejarah dengan hati-hati dan mengakses faktor-faktor risiko yang potensial, diagnosis dikejar secara layak atau ia dipertimbangkan sebagai tidak hadir. Jika angina adalah diagnosis yang potensial, evaluasi lebih lanjut mungkin termasuk electrocardiograms (EKG atau ECG) dan tes-tes darah.
Enzim-enzim kardiak dapat diukur dalam aliran darah ketika otot jantung teriritasi atau rusak. Jika kimia-kimia ini tidak hadir, mungkin adalah layak untuk melakukan studi-studi imaging dari jantung dalam keragaman cara-cara tergantung pada sejarah masa lalu pasien:

• Tes-tes stres dimana electrocardiogram dimonitor selama latihan
• Echocardiography (evaluasi ultrasound) dari struktur dan fungsi jantung
• Computerized cardiac angiography dimana CT scan dapat mencitrakan pembuluh-pembuluh darah jantung
• Kateterisasi koroner, dimana tabung-tabung dimasukan melaui pembuluh darah utama kedalam jantung dan dye (zat pewarna) digunakan untuk secara langsung mencitrakan pembuluh-pembuluh darah jantung mencari rintangan/sumbatan

Tujua dari membuat diagnosis dari angina adalah memugar kembali suplai darah yang normal ke otot jantung sebelum serangan jantung terjadi dan kerusakan otot yang permanen terjadi. Disamping meminimalkan faktor-faktor risiko dengan mengontrol tekanan darah, kolesterol, dan diabetes, dan menghentikan merokok, obat-obat dapat digunakan untuk membuat jantung berdenyut lebih efisien (contohnya, beta blockers), untuk memperbesar/melebarkan pembuluh-pembuluh darah (contohnya, nitroglycerin) dan untuk membuat darah lebih tidak mungkin untuk membeku/menggumpal (aspirin).
Serangan jantung akut (myocardial infarction) adalah keadaan darurat yang sejati, karena penyumbatan sepenunya dari suplai darah akan menyebabkan bagian dari otot jantung mati dan digantikan oleh jaringan parut. Ini mengurangi kemampuan jantung untuk memompa darah untuk memenuhi keperluan-keperluan tubuh. Begitu juga, otot jantung yang terluka adalah teriritasi dan dapat menyebabkan gangguan-gangguan elektrik seperti ventricular fibrillation, kondisi dimana jantung bergoncang seperti Jello (makanan agar-agar) dan tidak berdenyut dalam cara yang terkoordinasi. Ini adalah penyebab dari kematian mendadak pada serangan jantung. Penyebb dari serangan jantung akut adalah pecahnya plaque kolesterol dalam arteri koroner. Ini menyebabkan bekuan darah terbentuk dan menyumbat arteri.
Perawatan untuk serangan jantung adalah restorasi (pemugaran kembali) darurat dari suplai darah. Dua opsi-opsi (pilihan-pilihan) termasuk penggunaan dari obat seperti TPA atau TNK untuk melarutkan bekuan darah (terapi thrombolytic) atau kateterisasi jantung darurat dan menggunakan balon untuk membuka area yang tersumbat (angioplasty) dan mempertahankannya terbuka dengan sangkar jala yang disebu stent.
Operasi bypass arteri koroner dipertimbangkan ketika ada penyakit arteri yang tersebar yang tidak dapat dipertanggung jawabkan pada angioplasty dan stenting.

Pericarditis

Jantung terisi didalam kantong yang disebut pericardium. Sama seperti pada pleurisy, kantong ini dapat menjadi meradang dan menyebabkan nyeri. Berlawanan dengan angina, nyeri ini cenderung tajam dan disebabkan oleh kantong yang meradang bergesekan dengan lapisan-lapisan luar dari jantung.
Penyebab yang paling umum dari pericarditis adalah penyakit virus atau tidak diketahui (idiopathic). Penyakit-penyakit peradangan dari tubuh (rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus), gagal ginjal, dan kanker adalah kondisi-kondisi lain yang dapat menyebabkan pericarditis. Trauma, terutama dari luka-luka roda setir mobil pada kecelakaan-kecelakaan kendaraan dapat menyebabkan pericarditis.
Nyeri dengan pericarditis adalah kuat, tajam, cenderung memburuk ketika berbaring, dan hilang dengan menyandar maju kedepan. Karena nyerinya dapat menjadi begitu parah, menyebar ke langan atau leher, dan menyebabkan beberapa sesak napas, ia adakalanya disalah artikan sebagai angina, pulmonary embolus, atau aortic dissection. Gejala-gejala yang berhubungan termasuk demam dan malaise (rasa tidak enak badan).
Sejarah bermanfaat dalam membuat diagnosis, mencari penyakit virus baru-baru ini dan menanyakan tentang sejarah medis masa lalu. Pemeriksaan fisik mungkin mengungkap pergesekan ketika mendengarkan suara-suara jantung.
Electrocardiogram mungkin menunjukan perubahan-perubahan konsisten dengan pericarditis, namun adakalanya, EKG mungkin meniru serangan jantung akut. Echocardiogram bermanfaat jika ada cairan dalam kantong pericardial yang behubungan dengan peradangan.
Obat anti peradangan seperti ibuprofen adalah perawatan untuk pericarditis. Menunjukan penyebab yang mendasarinya akan juga mengarahkan terapi.
Cardiac tamponade adalah komplikasi dari pericarditis. Tekanan dari penumpukan cairan yang berlebihan dalam kantong pericardial adalah begitu besar sehingga ia mencegah darah untuk kembali ke jantung. Diagnosis dibuat secara klinis dengan tiga serangkai dari (Beck's triad):

• tekanan darah rendah (hipotensi)
• penggelembungan vena-vena leher, dan
• nada-nada jantung yang meredam.

Perawatan adalah menempatkan jarum kedalam pericardium untuk menarik keluar cairan dan/atau operasi untuk membuka jendela dalam pericardium untuk mencegah penumpukan cairan dimasa depan.

Aorta Dan Aortic Dissection

Aorta adalah pembuluh darah besar yang keluar dari jantung dan mengantarkan darah ke tubuh. Ia tersusun dari lapisan-lapisan otot yang perlu cukup kuat untuk menahan tekanan yang dihasilkan oleh jantung yang berdenyut. Pada beberapa orang-orang, robekan dapat terjadi pada salah satu lapisan dinding aorta, dan darah dapat masuk jalur diantara otot-otot dinding. Ini disebut aortic dissection dan secara potensial adalah mengancam nyawa. Tipe dari dissection dan perawatan tergantung pada di aorta mana dissection terjadi. Dissection-dissection tipe A berlokasi pada ascending aorta (aorta yang naik keatas) yang berjalan dari jantung ke lengkungan aorta (aortic arch) dimana pembuluh-pembuluh darah yang mensuplai ke otak dan lengan-lengan keluar. Dissection-dissection tipe B berlokasi pada descending aorta (aorta yang turun kebawah).
Mayoritas dari aortic dissections terjadi sebagai konsekwensi jangka panjang dari tekanan darah tinggi yang terkontrol dengan buruk. Kondisi-kondisi lain yang berhubungan termasuk:

• Marfan's syndrome
• trauma
• kehamilan
• komplikasi setelah operasi dari operasi jantung terbuka

Nyeri dari aortic dissection terjadi secara tiba-tiba dan seringkali digambarkan sebagai ditusuk atau dirobek yang kuat. Ia mungkin adalah konstan, atau nyerinya mungkin adalah pleuritic (memburuk dengan napas yang dalam). Seringkali ia menyebar ke punggung. Nyeri dari dissection seringkali dikacaukan dengan nyeri dari serangan jantung, esophagitis, atau pericarditis.
Diagnosis berdasarkan pada sejarah, peninjauan ulang faktor-faktor risiko, pemeriksaan fisik, dan kecurigaan klinis. Pemeriksaan fisik mungkin mengungkap kehilangan atau penundaan dari nadi-nadi pada pergelangan tangan atau kaki ketika membandingkan satu sisi ke sisi lainnya. Desiran jantung yang baru mungkin terdeteksi jika dissection melibatkan klep aorta (aortic valve), dimana aorta meninggalkan jantung. Jika pembuluh-pembuluh darah yang keluar dari aorta terlibat pada area dari dissection, organ-organ yang disuplai mereka mungkin berisiko. Stroke dan kelumpuhan dapat dijumpai pada dissection. Suplai darah ke ginjal-ginjal dan usus besar, dan ke lengan-lengan dan kaki-kaki dapat hilang.
Diagnosis dari aortic dissection dikonfirmasikan oleh pencitraan (imaging), paling umum oleh CT angiography dari aorta.
Dissection-dissection tipe A dari ascending aorta dirawat dengan operasi dimana bagian yang rusak dari aorta dikeluarkan dan digantikan dengan cangkokan tiruan (artificial graft). Adakalanya klep aorta perlu diperbaiki atau diganti jika ia rusak.
Dissection-dissection Tipe B awalnya dirawat dengan obat-obat untuk mengontrol tekanan darah dan memeliharanya dalam batasan yang normal. Obat-obat beta blockers dan calcium channel blocker umumnya digunakan. Jika terapi medis gagal, operasi mungkin diperlukan.
Jika dissection merobek dengan sepenuhnya melalui seluruh tiga lapisan dari dinding aorta, maka aorta pecah. Ini adalah malapetaka, dan lebih dari 50% dari pasien-pasien yang terpengaruh meninggal sebelum mencapai rumah sakit. Angka kematian keseluruhan dari pecahnya aorta adalah lebih besar dari 80%.

Esophagus Dan Reflux Esophagitis

Esophagus adalah tabung yang berotot yang mengangkut makanan dari mulut ke lambung. Lower esophageal sphincter (LES) adalah berkas yang khusus dari otot pada ujung bagian bawah dari esophagus yang berfungsi sebagai klep/katup untuk menahan isi-isi lambung tertumpah balik kedalam esophagus. Jika klep ini gagal, isi-isi lambung, termasuk getah-getah percernaan yang bersifat asam, dapat mengalir kembali (reflux) dan mengiritasi lapisan dari esophagus. Sementara lambung mempunyai lapisan penghalang yang bersifat melindungi untuk melindunginya dari getah-getah pencernaan yang normal, perlindungan ini tidak ada pada esophagus.
Reflux esophagitis (juga dirujuk sebagai GERD, gastroesophageal reflux disease) dapat hadir dengan rasa dada yang terbakar dan nyeri perut bagian atas yang menyebar ke kerongkongan dan mungkin dihubungkan dengan rasa asam di bagian belakang tenggorokan yang disebut waterbrash. Ia mungkin hadir setelah makan-makan atau waktu tidur ketika pasien berbaring rata. Dapat terjadi kejang yang signifikan dari otot-otot esophagus, dan nyerinya dapat menjad kuat. Nyeri dari reflux esophagitis dapat disalah artikan dengan angina, dan sebaliknya (vice versa).
Pemeriksaan fisik biasanya tidak bermanfaat, dan diagnosis klinis seringkali dibuat tanpa pengujian lebih jauh. Endoscopy mungkin dilakukan untuk memeriksa lapisan esophagus dan lambung. Jika gejala-gejala berlangsung lama, mereka mungkin berhubungan dengan, atau menyebabkan, perubahan-perubahan prakanker pada sel-sel yang melapisi esophagus bagian bawah. Manometry dapat dilakukan untuk mengukur perubahan-perubahan tekanan pada esophagus dan lambung untuk memutuskan apakah LES bekerja secara tepat. Penelanan barium atau gastrograph dengan fluoroscopy adalah tipe dari x-ray dimana pola-pola penelanan dari esophagus dapat dievaluasi.
Perawatan untuk reflux esophagitis termasuk:

• Perubahan-perubahan diet dan gaya hidup untuk membatasi jumlah asam yang dapat memercik kembali dari lambung.
• Mengangkat kepala bantal mengizinkan gaya berat untuk menahan asam mengalir balik.
• Ukuran-ukuran makanan yang lebih kecil dapat membatasi penggelembungan lambung.
• Alkohol, obat-obat anti-peradangan, dan merokok adalah irritant-irritant (benda-benda yang mengiritasi) pada lapisan dari lambung dan esophagus dan harus dihindari.
• Penghalang-penghalang asam seperti omeprazole (Prilosec) atau lansoprazole (Prevacid) dapat mengurangi jumlah dari asam lambung yang dihasilkan, dan antacid-antacid seperti Maalox atau Mylanta dapat membantu mengikat kelebihan asam.

Komplikasi-komplikasi dari pengaliran kembali (reflux) asam tergantung pada keparahannya dan durasinya. Reflux kronis dapat menyebabkan perubahan-perubahan pada lapisan dari esophagus (Barrett's esophagus) yang mungkin menjurus pada kanker. Reflux mungkin juga membawa isi-isi asam kedalam belakang mulut kedalam larynx (kotak suara) dan menyebabkan keparauan-keparauan suara atau batuk. Aspiration pneumonia dapat disebabkan oleh asam dan partikel-partikel makanan yang terhisap kedalam paru.

Nyeri Perut Yang Dirujuk

Kondisi-kondisi dalam perut dapat menyajikan sebagai nyeri yang merujuk pada dada, terutama jika ada peradangan seluruh diafragma. Peradangan dari lambung, limpa, hati, atau kantong empedu dapat awalnya hadir dengan keluhan-keluhan nyeri yang tidak spesifik yang mungkin dihubungkan dengan ketidaknyamanan dada yang samar-samar. Pemeriksaan fisik dan waktu untuk mengizinkan penyakit berproses untuk menampakan dirinya seringkali mengizinkan dibuatnya diagnosis yang tepat. Ia juga adalah sebab bahwa seluruh tubuh diperiksa, bahkan jika keluhan awal adalah nyeri dada.

• Dengan cara yang sama, nyeri perut bagian atas mungkin awalnya menyajikan sebagai nyeri perut.
• Myocardial infarction dari bagian inferior atau bawah dari jantung dapat hadir sebagai salah cerna (indigestion).
• Pneumonia dapat hadir sebagai nyeri perut bagian atas, terutama jika peradangan paru berdekatan pada diafragma.
• Aortic dissection dapat hadir dengan nyeri dada, nyeri perut, atau kedua-duanya, tergantung pada dimana dissection terjadi.